Сравнение методов открытой и эндоваскулярной реконструкции грудной аорты при хронической диссекции типа В: результаты 20-летнего наблюдения

Guido H.W. van Bogerijen, Himanshu J. Patel, David M. Williams, Bo Yang, Narasimham L. Dasika, Jonathan L. Eliason, G. Michael Deeb

The Annals of Thoracic Surgery, опубликовано он-лайн 13.01.2015 dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.11.037

Цель: На сегодняшний день нет единого мнения о наилучшем методе лечения хронической диссекции нисходящей аорты типа В, будь то открытая реконструкция (ОР) или эндоваскулярная реконструкция (TEVAR), что диктует необходимость сравнительного анализа этих двух методов.

Методы и результаты: Из 1049 пациентов, которым в период с 1993 г. по 2013 г. выполнялась реконструкция нисходящей аорты, в исследование были включены 122 пациента с хронической диссекцией аорты тип В. Средний возраст пациентов в этой когорте составил 59,7 лет, вмешательство выполнялось через 29,2 ± 34,9 месяцев после первоначального острого события. В исследование не включали пациентов с остаточной диссекцией тип А с дегенеративными изменениями (n = 65). У 88 пациентов отмечали хроническую диссекцию класса IIIB, у 11 пациентов присутствовала интрамуральная гематома. Показаниями к операции были дегенерация аневризматического мешка (n = 105), разрыв (n = 8), острая или хроническая диссекция (n = 8) и протяженная диссекция (n = 1). Открытая реконструкция выполнялась на нисходящей аорте (n = 71) и торакоабдоминальном отделе (n = 19) с гипотермической остановкой кровообращения у 70 пациентов. Эндоваскулярная реконструкция выполнялась с дебранчингом висцеральных артерий (n = 2) или без него (n = 30). При многофакторном анализе учитывали время с момента первоначального острого события, протяженность хронической диссекции типа В, год вмешательства, возраст пациента и отдельные сопутствующие заболевания. Из ранних исходов оценивали смертность через 30 дней после операции (4%, n = 5), инсульт (2%, n = 2), необратимую параплегию (3%, n = 4), почечную недостаточность с потребностью в гемодиализе (7%, n = 8, временный 5 пациентов, постоянный 3 пациента) и трахеостомию (3%, n = 4). Независимыми прогностическими факторами раннего комплексного исхода (результат многофакторного анализа) оказались вмешательство на висцеральных артериях (отношение шансов, ОШ 3,5, p = 0,026) и максимальный диаметр аорты (ОШ 1,1, p = 0,001), но не тип вмешательства (p = 0,64). Выживаемость через 10 лет после вмешательства составила 56,2%. Прогностическими факторами смертности в отдаленном периоде были исходный уровень креатинина (отношение рисков, ОР 1,7, p < 0,001) и заболевания периферических сосудов (ОР 2,5, p = 0,021), но не тип вмешательства (p = 0,225). Свобода от разрыва аорты или необходимости повторного вмешательства через 10 лет после операции составила 78,3%. Эффективность лечения была выше для открытой реконструкции (3-летняя свобода 96,7% против 87,5% для TEVAR, p = 0,026), что подтверждал анализ регрессии Кокса (TEVAR, ОР 4,6, p = 0,046).

Заключение: Открытая реконструкция и эндоваскулярная реконструкция хронической диссекции аорты типа В дают превосходные результаты. Более высокая частота неудачных исходов после TEVAR требует изменения дизайна существующих инструментов или самой методики перед ее широким применением в клинической практике.